[업무문서] 조달청실적증명서양식 철도신호용0103
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작성일 19-12-16 10:39
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※ 실적증명서 제출시 유의사항
1) 제출된 시공실적증명서상에 허위사실이 있을 시 부정당업체 제재 등의 조치를 받음.
2) 당해공사 시공실적심사에 필요한 내용이 불분명하거나 증빙자료(資料)의 누락으로 실적심사가 곤란한 경우는 평가에서 제외 할 수 있슴.
3) Ⅰ-⑥의 시공중인 장기계속공사 또는 계속비공사의 인정실적은 전체공사가 준공되기 이전에 발주기관에서 인수하여 사용.관리중임을 증빙하는 확인서를 제출할것.
4) 발주자가 법인?개인이거나 자체공사인 경우는 당해공사의 인?허가서류 및 공사준공을 증명할 수 있는 관련서류와 도급계약서를 첨부할 것.
5) Ⅲ-⑥의 공동수급체별 실적규모는 공동수급체 구성원별로 각각 분리하여 기재하여야 하며, 하도급사항이 있을 경우 하도급실적규모는 제외하고 공동수급체 구성원별로 기재할 것.
6) 증명서에 간인(신청자 및 발급기관장)이 없을 시 무효임.
7) 확인자의 소속, 성명, 전화번호 필히 기재할것.
전기(정보통신)공사 준공실적 증명서(철도신호용)
(별지2의1. 시공경험평가 `가`목 관련)
Ⅰ. 일반적인 사항
① 공 사 명
③ 발주기관
(발주자)
② 공사위치
④ 시공자
(대 표)
회사명
등록 번호
대표자
영업
소재지
전화 번호
⑤ 계약 및 준공
(총공사기준)
계약일자
준공 금액
착공일자
도급자 설치 관급금액
준공일자
⑥시공중인 장기계속공사 또는 계속비공사의 인정실적
인수사용일
실 적 규 모
◎종합시험을 한 철도신호 전기연동장치 또는 전자연동장치 시공실적중 다음항목 표기.
-장내신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-출발신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-폐색신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-엄호신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-유도신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-입환신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( ))
-전기선로전환기( )개 신설( ),이설( ),증설( ),개설( )
※전기선로전환기중 차상전환장치는 제외함.
인수사용
금액
도급자설치
관급금액
⑦ 공사성질
설치【신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )】공사 , 보수공사( ), 교체공사( ) ※해당란에 ? 표
⑧ 실적종류
설계( ), 시공( ), 감리( ) , 기타( ) ※해당란에 ? 표
⑨ 공동도급 여부
단독도급( ), 공동도급【공동이행방식( ), 분담이행방식( )】 ※해당란에 ? 표
⑩ 하도급 유무
하도급 있슴( ), 하도급 없슴 ( ) …(To be continued )
다.
